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症例報告

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心臓大血管CTを活かしたTAVIの術前プランニングの1例

久留米大学病院
久留米大学医学部放射線医学教室 久原 麻子 先生 / 久留米大学病院放射線部 東 純平 先生
  • ご紹介する症例は臨床症例の一部を紹介したもので、全ての症例が同様な結果を示すわけではありません。
  • 効能又は効果、用法及び用量、警告、禁忌等を含む使用上の注意につきましては、添付文書をご参照ください。
Content

Title

はじめに

Reference Paragraph
Body content

症例背景

90歳代、女性、38kg、大動脈弁狭窄症

Body content

検査目的

主訴:動悸、胸部不快感
診断名:大動脈弁狭窄症
上記症状により、活動範囲が制限される状態となっていた。有症候性の大動脈弁狭窄症であり、経カテーテル的大動脈弁植え込み術(transcatheter aortic valve implantation:以下TAVI)の方針となり、TAVI術前精査目的に心臓大血管CTを施行した。

使用造影剤

イオプロミド300注シリンジ / 54mL

Title

症例解説

Reference Paragraph
Body content

造影CTで大腿動脈からのアクセスルートは保たれており、大腿動脈アプローチでTAVIを施行した。
術後経過は良好であり、術前に見られた動悸や胸部不快感の症状改善が得られている。TAVI術前は、車椅子移動だったが、治療後は独歩できる状態まで活動性も向上している。
術後の経過観察CTで、大動脈人工弁周囲に限局した血栓hypo attenuated leaflet thrombosis (HALT)を認め、今後、人工弁血流速度の上昇が見られる場合は、抗凝固療法の追加を検討する方針となっている。

Title

画像所見

Reference Paragraph
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Body content

図1.体幹部動脈相【大動脈のVolume Renderingおよび3D MIP】
大動脈の石灰化の分布と、動脈の著明な屈曲や動脈瘤が無いことが把握できる。

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Body content

図2.体幹部動脈相 【アクセスルートの評価】
a) 下肢血管のCPR (curved multiplanar reconstruction)で、アクセスルートに狭窄や閉塞を確認できる。
b) 下行大動脈内腔に突出するプラークを認める(矢印)。

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Body content

図3.心臓(心電図同期)【大動脈弁輪径の計測】
新しく留置する弁のサイズを決定する。

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Image Title
図4.心臓(心電図同期)【膜性中隔の計測】
Image Caption
造影剤は原液+希釈法を用いることで右心系に造影効果を残し、心室中隔とのコントラストを保つことで膜性中隔の認識がしやすい。本症例では、膜性中隔の長さは5.7mmと測定。(矢印は弁輪面のラインを示す。
Image
Image Title
図5.心臓(心電図同期)【術後の大動脈弁評価】
Image Caption
人工弁に限局する血栓(HALT)形成を認める(矢印)。

Title

撮影プロトコル

Reference Paragraph
Body content
使用機器 CT機種 Revolution CT/GE Healthcare
CT検出器の列数/スライス数 256列
ワークステーション Ziostation2 / ザイオソフト株式会社
撮影条件 撮影時相 単純(カルシウムスコア) ①心臓(心電図同期) ②体幹部動脈相
管電圧 (kV) 120 100 100
AEC SmartmA SmartmA SmartmA
(AECの設定)
ビーム幅 160mm 160mm 40mm
撮影スライス厚 (mm) 2.5mm 2.5mm 2.5mm
焦点サイズ Large Large Xlarge
スキャンモード Cardiac Cardiac Helical
スキャン速度 (sec/rot) 0.28sec 0.28sec 0.28sec
ピッチ(mm) 0.984:1
スキャン範囲 心臓 心臓 鎖骨下動脈から鼠径まで
撮影時間 (sec) 0.54(HR60拡張期のみの場合) 1.8(HR60 1心拍収集の場合) 4.84
撮影方向 固定(1volume) 固定(1volume) 頭⇒足
再構成
条件
  単純(カルシウムスコア) ①心臓(心電図同期) ②体幹部動脈相
ルーチン:再構成スライス厚/間隔 (mm/mm) 2.5/2.5 0.625/0.625 1.25/1.25
ルーチン:再構成関数/逐次近似応用法 Stnd/TFI H Stnd/TFI H Stnd/TFI H
3D/MPR用:再構成スライス厚/間隔 (mm/mm) 0.625/0.625 1.25/0.625
3D/MPR用:再構成関数/逐次近似応用法 Stnd/TFI H Stnd/TFI H
  SSF 2併用
造影条件   単純(カルシウムスコア) ①心臓(心電図同期) ②体幹部動脈相
自動注入器機種名/メーカー名 Dual shot Gx 7 / 根本杏林堂
使用造影剤 イオプロミド300注シリンジ
造影剤:投与量 30.0mgI/kg/sec
造影剤:注入速度、注入時間 原液10sec+希釈造影剤
(5:5)10sec
生食:投与量 25ml
生食:注入速度、注入時間 造影剤の注入速度と同じ
スキャンタイミング BT法(Asc.Ao/150HU)
ディレイタイム 7.4sec
留置針サイズ (G) 20G
注入圧リミット (kg/cm2) 13kg/cm2

単純(カルシウムスコア)はLow flow Low gradient ASのケースで撮影
①と②は一回の呼吸停止で連続して撮影(インターバル約3秒程度)
Membranous septumの計測のため、あえて右心系に造影効果が残るよう造影剤は原液+希釈法を用いる
希釈することで造影剤量の低減効果もある
高心拍症例ではFractional dose(mgI/kg/sec)を上げて撮影(通常25mgI/kg/sec)

Title

当該疾患の診断における造影CTの役割

Reference Paragraph
Body content

TAVI(transcatheter aortic valve implantation) は、重度大動脈弁狭窄症に対してカテーテルを用いて人工弁を留置する低侵襲な治療法であり、日本でも2013年から保険収載されている。

CTは対象病変(臓器)の形態に加え石灰化の評価に優れており、術前スクリーニングと安全で確実な手技計画に重要であり、2020年改訂版の弁膜症治療のガイドラインでは、TAVI を考慮している症例における大動脈弁、大動脈基部の評価のための心臓CTは推奨基準の最も高いクラスI に位置付けられている。

TAVI術前CTは、アクセスルートや大動脈弁の形態評価が可能であり、特に大動脈弁複合体の評価は、TAVIの手技リスク評価や生体弁の種類,サイズ選択,留置経路決定に必要不可欠である。さらに近年、膜性中隔の長さと房室ブロックの関係や、基底中隔の石灰化と恒久的ペースメーカーの関係性等の報告が散見され、CTの有用性が重要視されている。また、CTによる心周期の4D撮影は、弁尖の可動性評価をより正確に行うことが可能であり、TAVI術後における弁血栓症や血管合併症の検知にも有用である。

一方で、TAVI適応患者は高齢な事が多く、腎機能が低下していることも少なくない。TAVI術前における造影CTの役割は重要であるが、診断に影響がでない範囲で、使用する造影剤量の低減に努める事が求められる。
TAVI術前評価には、適正な撮像での造影CTが必要であり、それらの理解は安全で確実な医療の一助となると考える。

Title

CT技術や撮像プロトコル設定について

Reference Paragraph
Body content

Revolution CTは、256列のWide coverage area detectorであり、さらに最速0.28秒のローテーションタイムを有している。これにより、心臓撮影では不整脈患者へも対応可能な高速1beat scanを実現でき、さらにGE社独自のモーションアーチファクト補正アルゴリズムを搭載したアプリケーションであるSnapShot Freeze 2.0を併用することで高心拍患者への心臓撮影も可能となっている。

また近年本機に、深層学習による画像再構成法Deep learning image reconstruction(DLIR)が実装された。DLIRは、高線量のFiltered back projection(FBP)画像を教師画像とし、あらかじめ学習させたDeep neural network(DNN)を通じて、臨床データの画像再構成を行なっている。これにより、大幅な画像ノイズ低減とCNRの向上した画像構築が可能になった。TAVI術前CTでは、造影コントラスト向上と造影剤量低減のために低管電圧100kV撮影を行なっているが、画像ノイズとはトレードオフの関係にあるため、DLIRを併用する事でその問題を解決できている。

Revolution CTによる心臓撮影(1 volume scan)と体幹部動脈相(Helical scan)を一度の息止め(約10秒)で撮影する事で、造影剤量低減と患者への負担が少ない検査が提供可能である。また本プロトコルでは、心臓およびアクセスルートにおける上行大動脈から大腿動脈に至るまで、ガイドライン上必要とされている動脈内腔のCT値250HUは担保できている。

Title

参考文献

Reference Paragraph
Body content
  1. Achenbach S, et al. SCCT expert consensus document on computed tomography imaging before transcatheter aortic valve implantation (TAVI)/transcatheter aortic valve replacement (TAVR). J Cardiovasc Comput Tomogr. 2012 Nov-Dec;6(6):366-80.
  2. Blanke P, et al. Computed Tomography Imaging in the Context of Transcatheter Aortic Valve Implantation (TAVI)/Transcatheter Aortic Valve Replacement (TAVR): An Expert Consensus Document of the Society of Cardiovascular Computed Tomography. JACC Cardiovasc Imaging. 2019 Jan;12(1):1-24.
  3. 2020 年改訂版 弁膜症治療のガイドライン JCS/JATS/JSVS/JSCS 2020 Guideline on the Management of Valvular Heart Disease
  4. Hamdan A, et al. Inverse Relationship Between Membranous Septal Length and the Risk of Atrioventricular Block in Patients Undergoing Transcatheter Aortic Valve Implantation. JACC Cardiovasc Interv. 2015 Aug 17;8(9):1218-1228.
  5. Jilaihawi H, et al. Minimizing Permanent Pacemaker Following Repositionable Self-Expanding Transcatheter Aortic Valve Replacement.
    JACC Cardiovasc Interv. 2019 Sep 23;12(18):1796-1807.
Body content

使用上の注意【添付文書より抜粋】

1.慎重投与(次の患者には慎重に投与すること)
(11)高齢者(「高齢者への投与」の項参照)
5.高齢者への投与
本剤は主として、腎臓から排泄されるが、高齢者では腎機能が低下していることが多いため、高い血中濃度が持続するおそれがあるので、患者の状態を観察しながら使用量を必要最小限にするなど慎重に投与すること。

CF Number
PP-IOPR-JP-0099-28-02

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    中東遠総合医療センター
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    SOMATOM Definition Flash Siemens
    福岡大学病院
    平田 巧 先生
    Aquilion ONE ViSION Edition Canon
    帯広厚生病院
    高橋 靖智 先生
    Brilliance iCT Elite Philips
    京都府立医科大学
    放射線技術課 大澤 透 先生
    Ingenuity Core 64 Philips
    自治医科大学附属さいたま医療センター
    紙 恭子 先生
    Aquilion ONE Canon
    総合新川橋病院
    田村 智 先生
    Aquilion 64 Canon
    東千葉メディカルセンター
    雑賀 厚至 先生
    Aquilion ONE ViSION Edition Canon
    島根大学医学部附属病院
    梶谷 尊郁 先生、金山 秀和 先生
    Aquilion ONE Canon
    広島赤十字・原爆病院
    山根 健二 先生
    LightSpeed VCT GE
    北里大学病院
    秦 博文 先生
    SOMATOM Definition Flash Siemens
    国保旭中央病院
    磯貝 純 先生
    Aquilion ONE Canon
    自治医科大学附属さいたま医療センター
    紙 恭子 先生
    Aquilion ONE Canon
    総合新川橋病院
    田村 智 先生
    Aquilion 64 Canon
    山梨大学医学部附属病院
    相川 良人 先生
    Aquilion ONE Canon
    大阪医科大学
    福村 勝典 先生
    Aquilion 64 Canon
    さいたま赤十字病院
    森田 寿 先生
    Brilliance iCT 256列 Philips
    金沢医科大学
    長田 弘二 先生
    SOMATOM Definition Flash Siemens
    自治医科大学附属病院
    国府田 哲弘 先生、松枝 勝浩 先生
    SOMATOM Sensation 64 Siemens
    筑波メディカルセンター
    塩谷 清司 先生
    Light Speed VCT 64列 GE
    神戸市立医療センター 中央市民病院
    福井 達也 先生
    Discovery CT750 HD GE
    栃木県済生会宇都宮病院
    園部 富美恵 先生、土屋 恭子 先生
    SOMATOM Definition AS Siemens
    さいたま赤十字病院
    森田 寿 先生
    Brilliance iCT 256列 Philips
    金沢医科大学
    長田 弘二 先生
    SOMATOM Definition Flash Siemens
    藤田医科大学病院
    小林 正尚 先生、松本 良太 先生
    Aquilion ONE ViSION Edition Canon
    北海道大学病院
    笹木 工 先生
    Aquilion ONE ViSION Edition Canon
    筑波メディカルセンター
    塩谷 清司 先生
    Light Speed VCT 64列 GE
    栃木県済生会宇都宮病院
    園部 富美恵 先生、土屋 恭子 先生
    SOMATOM Definition Siemens
    金沢大学附属病院
    高田 忠徳 先生
    SOMATOM Definition Flash Siemens
    北海道大学病院
    笹木 工 先生
    Aquilion ONE ViSION Edition Canon
    筑波メディカルセンター
    塩谷 清司 先生
    Light Speed VCT 64列 GE
    神戸市立医療センター 中央市民病院
    福井 達也 先生
    Discovery CT750 HD GE
    栃木県済生会宇都宮病院
    園部 富美恵 先生、土屋 恭子 先生
    SOMATOM Definition Siemens
    自治医科大学附属病院
    国府田 哲弘 先生、松枝 勝浩 先生
    SOMATOM Definition Flash Siemens
    さいたま赤十字病院
    鈴木 滋 先生
    Brilliance iCT 256列 Philips
    筑波メディカルセンター
    塩谷 清司 先生
    Aquilion 16 Canon
    栃木県済生会宇都宮病院
    園部 富美恵 先生、土屋 恭子 先生
    SOMATOM Definition Siemens
    自治医科大学附属病院
    国府田 哲弘 先生、松枝 勝浩 先生
    SOMATOM Definition Flash Siemens
    群馬大学医学部附属病院
    福田 淳也 先生、福島 康宏 先生
    Aquilion ONE Canon
    さいたま赤十字病院
    森田 寿 先生
    Brilliance iCT 256列 Philips
    金沢医科大学
    長田 弘二 先生
    Aquilion 64 Canon
    自治医科大学附属病院
    国府田 哲弘 先生、松枝 勝浩 先生
    SOMATOM Definition Flash Siemens
    さいたま赤十字病院
    森田 寿 先生
    Brilliance iCT 256列 Philips
    金沢医科大学
    長田 弘二 先生
    Aquilion 64 Canon
    東京大学医学部附属病院
    佐藤 次郎 先生
    Aquilion ONE ViSION Edition Canon
    大阪大学
    佐藤 和彦 先生
    Discovery CT750 HD GE
    自治医科大学附属病院
    国府田 哲弘 先生、松枝 勝浩 先生
    SOMATOM Definition Flash Siemens
    さいたま赤十字病院
    森田 寿 先生
    Brilliance iCT 256列 Philips
    金沢医科大学
    長田 弘二 先生
    Aquilion 64 Canon
    東京大学医学部附属病院
    佐藤 次郎 先生
    Aquilion ONE ViSION Edition Canon
    大阪大学
    佐藤 和彦 先生
    Discovery CT750 HD GE
    自治医科大学附属病院
    国府田 哲弘 先生、松枝 勝浩 先生
    SOMATOM Definition AS+ Siemens
    栃木県済生会宇都宮病院
    園部 富美恵 先生、土屋 恭子 先生
    SOMATOM Definition AS Siemens
    さいたま赤十字病院
    森田 寿 先生
    Brilliance iCT 256列 Philips
    金沢医科大学
    長田 弘二 先生
    SOMATOM Definition Flash Siemens
    自治医科大学附属病院
    国府田 哲弘 先生、松枝 勝浩 先生
    SOMATOM Definition AS+ Siemens
    栃木県済生会宇都宮病院
    園部 富美恵 先生、土屋 恭子 先生
    SOMATOM Definition AS Siemens
    さいたま赤十字病院
    森田 寿 先生
    Brilliance iCT 256列 Philips
    金沢医科大学
    長田 弘二 先生
    SOMATOM Definition Flash Siemens
    藤田医科大学病院
    小林 正尚 先生、松本 良太 先生
    Aquilion ONE ViSION Edition Canon
    北海道大学病院
    笹木 工 先生
    Aquilion ONE ViSION Edition Canon
    筑波メディカルセンター
    塩谷 清司 先生
    Light Speed VCT 64列 GE
    栃木県済生会宇都宮病院
    園部 富美恵 先生、土屋 恭子 先生
    SOMATOM Definition AS Siemens
    さいたま赤十字病院
    森田 寿 先生
    Brilliance iCT 256列 Philips
    金沢大学附属病院
    高田 忠徳 先生
    SOMATOM Definition Flash Siemens
    北海道大学病院
    笹木 工 先生
    Aquilion ONE ViSION Edition Canon
    筑波メディカルセンター
    塩谷 清司 先生
    Light Speed VCT 64列 GE
    神戸市立医療センター 中央市民病院
    福井 達也 先生
    Discovery CT750 HD GE
    栃木県済生会宇都宮病院
    園部 富美恵 先生、土屋 恭子 先生
    SOMATOM Definition Siemens
    金沢大学附属病院
    高田 忠徳 先生
    SOMATOM Definition Flash Siemens
    藤田医科大学病院
    小林 正尚 先生、松本 良太 先生
    Aquilion ONE ViSION Edition Canon
    北海道大学病院
    笹木 工 先生
    Aquilion ONE ViSION Edition Canon
    筑波メディカルセンター
    塩谷 清司 先生
    Light Speed VCT 64列 GE
    神戸市立医療センター 中央市民病院
    福井 達也 先生
    Discovery CT750 HD GE
    栃木県済生会宇都宮病院
    園部 富美恵 先生、土屋 恭子 先生
    SOMATOM Definition Siemens
    金沢大学附属病院
    高田 忠徳 先生
    LightSpeed VCT GE
    さいたま赤十字病院
    鈴木 滋 先生
    Brilliance iCT 256列 Philips
    大阪大学
    日高 正二朗 先生、本多 修 先生
    Discovery CT750 HD GE
    自治医科大学附属病院
    国府田 哲弘 先生、松枝 勝浩 先生
    SOMATOM Definition Flash Siemens
    群馬大学医学部附属病院
    福田 淳也 先生、福島 康宏 先生
    Aquilion ONE Canon
    さいたま赤十字病院
    森田 寿 先生
    Brilliance iCT 256列 Philips
    金沢医科大学
    長田 弘二 先生
    Aquilion 64 Canon
    自治医科大学附属病院
    国府田 哲弘 先生、松枝 勝浩 先生
    SOMATOM Definition Flash Siemens
    さいたま赤十字病院
    森田 寿 先生
    Brilliance iCT 256列 Philips
    金沢医科大学
    長田 弘二 先生
    Aquilion 64 Canon
    東京大学医学部附属病院
    佐藤 次郎 先生
    Aquilion ONE ViSION Edition Canon
    大阪大学
    佐藤 和彦 先生
    Discovery CT750 HD GE
    自治医科大学附属病院
    国府田 哲弘 先生、松枝 勝浩 先生
    SOMATOM Definition AS+ Siemens
    栃木県済生会宇都宮病院
    園部 富美恵 先生、土屋 恭子 先生
    SOMATOM Definition AS Siemens
    さいたま赤十字病院
    森田 寿 先生
    Brilliance iCT 256列 Philips
    金沢医科大学
    長田 弘二 先生
    Aquilion 64 Canon
    東京大学医学部附属病院
    佐藤 次郎 先生
    Aquilion ONE ViSION Edition Canon
    自治医科大学附属病院
    国府田 哲弘 先生、松枝 勝浩 先生
    SOMATOM Definition AS+ Siemens
    栃木県済生会宇都宮病院
    園部 富美恵 先生、土屋 恭子 先生
    SOMATOM Definition AS Siemens
    愛媛大学医学部附属病院
    大元 謙二 先生
    Brilliance iCT 256列 Philips
    愛媛大学医学部附属病院
    大元 謙二 先生
    Brilliance iCT 256列 Philips
    愛媛大学医学部附属病院
    大元 謙二 先生
    Brilliance iCT 256列 Philips
    愛媛大学医学部附属病院
    大元 謙二 先生
    Brilliance CT 64列 Philips
    愛媛大学医学部附属病院
    大元 謙二 先生
    Brilliance iCT 256列 Philips
    愛媛大学医学部附属病院
    大元 謙二 先生
    Brilliance CT 64列 Philips
    愛媛大学医学部附属病院
    大元 謙二 先生
    Brilliance iCT 256列 Philips
    愛媛大学医学部附属病院
    大元 謙二 先生
    Brilliance CT 64列 Philips
    愛媛大学医学部附属病院
    大元 謙二 先生
    Brilliance iCT 256列 Philips
    愛媛大学医学部附属病院
    大元 謙二 先生
    Brilliance CT 64列 Philips
    愛媛大学医学部附属病院
    大元 謙二 先生
    Brilliance iCT 256列 Philips
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    大元 謙二 先生
    Brilliance iCT 256列 Philips
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    大元 謙二 先生
    Brilliance iCT 256列 Philips
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    大元 謙二 先生
    Brilliance iCT 256列 Philips
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    大元 謙二 先生
    Brilliance CT 64列 Philips
    愛媛大学医学部附属病院
    大元 謙二 先生
    Brilliance iCT 256列 Philips
    愛媛大学医学部附属病院
    大元 謙二 先生
    Brilliance CT 64列 Philips
    愛媛大学医学部附属病院
    大元 謙二 先生
    Brilliance iCT 256列 Philips
    愛媛大学医学部附属病院
    大元 謙二 先生
    Brilliance CT 64列 Philips
    愛媛大学医学部附属病院
    大元 謙二 先生
    Brilliance iCT 256列 Philips
    愛媛大学医学部附属病院
    大元 謙二 先生
    Brilliance CT 64列 Philips
    愛媛大学医学部附属病院
    大元 謙二 先生
    Brilliance iCT 256列 Philips
    今里ハートクリニック
    診療技術部 放射線技師 上田 祐二 先生,山上 敏英 先生 / 臨床工学技士 上田 卓生 先生 / 循環器内科 池田 俊太郎 先生,根来 伸治 先生
    SOMATOM Definition Siemens