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症例報告

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高分解能DSCTの循環器領域における臨床応用(3)

榊原記念病院
循環器内科, 放射線科 浅野 竜太 先生、井口 信雄 先生、歌野原 祐子 先生、水野 直和 先生、芝田 愛梨 先生、丹羽 辰徳 先生、武田 和也 先生
  • ご紹介する症例は臨床症例の一部を紹介したもので、全ての症例が同様な結果を示すわけではありません。
  • 効能又は効果、用法及び用量、警告、禁忌等を含む使用上の注意につきましては、添付文書をご参照ください。

イオパミロン注370シリンジ 71mL使用例
CTOに対するPCIにおいて心臓CTが有用であった症例

Content

Title

はじめに

Reference Paragraph
Body content

近年のMDCTは,検出器の精度向上と多列化,ガントリーの回転速度の高速化に伴い,空間分解能,時間分解能は 向上し,さらなる進歩を続けている.心臓は動く臓器であり,しかもその冠動脈を評価するためには高い空間分解能と 時間分解能が必要となる. 当院では2009年8月にシーメンス社製Definition Flashを導入した.この装置は2管球型でかつガントリーの 回転速度が0.28secであるため75msecという高い時間分解能を有し,さらに検出器も高い空間分解能を持つ ものである. 循環器専門病院であるため,対象疾患は冠動脈疾患,動脈瘤,急性大動脈解離,弁膜症等が中心であり,全検査 件数に対してこれらの占める比率が高い.これらのうち冠動脈CT検査に関しては全例Definition Flashを使用 しており,ほぼ心臓専用機となっている. ここではこのCTを活用した3例をご紹介する.

Title

撮像プロトコール

Reference Paragraph
Body content
使用機器 CT機種 SOMATOM Definition FLASH 【シーメンス社製】
ワークステーション Aquarius intuition Edition ver.4 【テラリコン社製】

冠動脈撮影モードにはFlash Cardio Spiral,Flash Cardio Sequence,Normal Spiralの三種類の方法がある.

撮影モードの
特徴
  Flash Cardio Spiral Flash Cardio Sequence Normal Spiral
撮影法 High pitch double spiral Step and shoot Spiral Helical
適応心拍数 60bpm以下 80bpm以下 40bpm以上 100bpm以下
被曝線量 1~2mSv 3~10mSv 10~20mSv
空間分解能 ++ +++

さらに最適な撮影方法を選択するにあたって不整脈,体格,石灰化,ステント径を考慮している.

撮影モードの
特徴
  Flash Cardio Spiral Flash Cardio Sequence Normal Spiral
不整脈への対応 適宜対応 単発PVC(心室期外収縮),PAC(心房期外収縮) 徐脈を除く不整脈
体格 軽度肥満まで 肥満まで 重度肥満まで
石灰化 軽度 中等度 高度
ステント 3.5mm以上 3.0mm以上 3.0mm以下

※ 単純撮影時に体格,石灰化についての判別を行う
※ ステント径に関しては,撮影モード選択の目安としている

Body content

高度石灰化病変やステントに対する工夫

血管内腔を評価するにはS/N比,CT値,再構成関数を考慮する必要がある.当院では,IRISという逐次近似法に 属した反復画像再構成を使用しS/N比を向上させている.また,再構成関数の高いカーネルを使用しているため, 撮像条件の変更(mAsの増加)や撮像後に時間分解能を変化させデータ量を増やして画質の向上を図っている. 特にステントに対しては血管内腔のCT値を上げるため造影剤の注入速度や注入量を検討し検査を行っている.

Body content
撮像条件   Flash Cardio Spiral Flash Cardio Sequence Normal Spiral
管電圧 100~120kV
管電流 370~456mA 370~528mA 344~456mA
検出器構成 2×128スライス
スキャン速度 0.28秒/回転 0.28秒/回転
0.33秒/回転
0.28秒/回転
ピッチ※1 3.4 コンベンショナル 0.17~0.27
総スキャン時間(平均) 0.54秒 6.54秒 8.03秒
再構成スライス厚/間隔 0.75mm /0.4mm

※1 : Normal Spiralは心拍数によってピッチが変動する.

造影剤注入条件および撮影タイミング 使用造影剤 イオパミロン注370シリンジ

テストインジェクション

上行大動脈にROIを設定し,造影剤注入開始10秒後から撮影を開始する.

造影剤注入条件および撮影タイミング   50kg未満 60kg未満 60~80kg未満 80kg以上
造影剤注入速度 4mL/秒 5mL/秒 6mL/秒 6.5mL/秒
造影剤注入量 5mL 5~7mL 7mL 7~10mL
生理食塩液注入速度 4mL/秒 5mL/秒 6mL/秒 6.5mL/秒
生理食塩液注入量 20mL 20mL 20mL 20mL

本撮影

造影剤注入条件および撮影タイミング   50kg未満 60kg未満 60~80kg未満 80kg以上
造影剤注入速度 4mL/秒 5mL/秒 6mL/秒 6.5mL/秒
造影剤注入量 注入量=注入速度(mL/秒)×(②-①+A)
A:Flash Cardio Spiral選択時 5秒
Flash Cardio Sequence,Normal Spiral選択時 8秒
注)造影剤注入量は撮影時間を考慮し決定するため, 選択した撮影モードによりA値が異なる
生理食塩液注入速度 4mL/秒 5mL/秒 6mL/秒 6.5mL/秒
生理食塩液注入量 30mL 30mL 30mL 30mL
  Flash Cardio Spiral Flash Cardio Sequence Normal Spiral
撮影タイミング ②から5秒後 ②から5秒後 ②から4秒後
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Image

Title

Case presentation

Reference Paragraph
イオパミロン注370シリンジ 71mL使用例
CTOに対するPCIにおいて心臓CTが有用であった症例
Body content

30歳代 男性(体重82kg)
CTO内部の病変性状診断のため心臓CT検査(撮影モード:Normal Spiral)が施行された

Image List
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Body content

【 図1 】LAD完全閉塞病変のcurved MPR画像:CT画像から遠位閉塞部を除くほとんどの石灰化は深在性であり, 内腔には比較 的柔らかい部分があると予想した.
【 図2 】CAG(PCI前):近位閉塞部にはstumpが認められたが,側副血行路から造影されるLAD末梢の血管径は小さい.
【 図3 】PC(I Miracle 6gによるproximal fibrous cap通過):Fielder XTは閉塞部に入らず.
Miracle 6gに変更してCTO内に10mm程度進めたところ.
【 図4 】PC(I CTO内部を進んだWizard 3g):マイクロカテーテルをCTO内部にわずかに進め, 先端がtaperingしたWizard 3gに変更.遠位閉塞部はCT上やや石灰化が強いため慎重なワイヤー操作を行い, true lumenを捕らえることに成功した.
【 図5 】PC(I DES留置):Tornuss88 Flex,1.0mmおよび2.0mmバルーンで拡張後,薬剤溶出性ステントを2本留置した.
【 図6 】PC(I 確認CAG):良好な拡張が得られ終了.

Body content

症例解説

陳旧性心筋梗塞,心不全の診断で紹介入院となった患者で,LADの完全閉塞病変が認められた.Tl/BMIPP dual SPECTで心筋バイアビリティーが認められたためPCIを施行した.右冠動脈からの側副血行は乏しくantegrade approachで行った.CAGでは閉塞部分全長にわたって中等度の石灰化が認められ,末梢側の血管系も小さ いことから治療に難渋することが予想されたが,CTではCTO内部に比較的柔らかそうな部分があり,石灰化も distal側の一部を除き多くが深在性であった.PCI手技中に用いる透視角度(本例ではRAO cranial)に近いcurved MPR像を参考として,wire操作をイメージして行ったところ比較的容易に真腔を捕らえることができた.本例は 再狭窄もなく順調に経過している.

Title

循環器診療における心臓CTデータの活用法

Reference Paragraph
Body content

冠動脈インターベンションを専門にするものにとって心臓CTの導入はきわめて大きなインパクトがあったといえる. 一つは診断目的の冠動脈造影の代わりとして既にCTが行われており,初回カテーテルがインターベンションという 患者が増えていることである.虚血性心疾患のスクリーニングとして安易に心臓CTを用いることには批判があるか もしれないが,少なくとも以前のように器質的冠動脈病変を否定する目的でCAGを行うことがなくなった点は患者 にとってメリットが大きい.また初回カテーテルであっても,既に冠動脈分岐のanomalyの有無,病変の部位や 形態に関する情報は得られており,どのようなガイドカテーテルを用いるかなどの治療戦略もあらかじめ計画する ことが可能である.二番目としてCTOに対するCAGではわからない病変性状や石灰化局在などに関する情報が得ら れることである.CAGでは時に閉塞長すら過大評価する場合があるが,CTを用いるとかなり正確に計測することが 可能である.多くの場合閉塞部にガイドワイヤーを進める際に障害となるのは,石灰化を伴った硬い病変にガイド ワイヤー先端がはじかれて,偽腔方向に進んでしまうことであるが,透視上石灰化があってもそれが表在性か深在性 かによって難易度が大きく異なる.心臓CTからそのような情報を事前に得て対策を講じることが可能である.3番 目としてfollow-upカテーテルの代替検査法として心臓CTを用いることが増えている.当院で使用しているdual source CTは3.0mm以上の冠動脈ステントの遠隔期再狭窄について十分に評価可能と考えている.今後も機器の 改良と発展に伴い心臓CTの臨床的有用性はますます高まっていくと予想される.

Title

まとめ/将来展望

Reference Paragraph
Body content

高い時間分解能と空間分解能をもつDeifinition Flashも,まだ世に出て2年あまりであり,その機能は類稀なる 優秀なものであることを日々実感している.検査の適応も拡大しつつあると言えるが,撮影プロトコールも未だ確立したものとは言い難く,我々も日々試行錯誤を繰り返している. 一方でさらなる低被曝に向けても進歩している.Flash特有の超高速ダブルスパイラルヘリカルによって撮影でき たときには,実効線量を1mSv以下とすることも可能である.また逐次近似法による再構成技術の進歩は更なる低被 曝撮影を可能としている. 高い分解能と低被曝撮影が実現されることにより,循環器画像診断におけるCT検査の重要性は大きくなってくるが, 撮像法も多岐にわたるため,診療放射線技師の知識と技術も高いものが要求される.また医師もその点を十分理 解し,何が見たいのか,その目的をはっきりとさせることが大切である.

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Avanta

CF Number
PP-IOP-JP-1342-07-06

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